100% santé : attention aux risques de dépassement de coûts

30 août 2022 •

Sandrine Gorreri

La Cour des comptes vient de publier un bilan préliminaire de l’application du « 100% santé » à la demande du Sénat. Cette mesure adoptée en 2019 prévoit un panier de soins défini, nul restant à charge de l’assuré. Ces réformes entrent en vigueur par étapes pour être pleinement mises en œuvre d’ici 2021. Les effets de la crise sanitaire et les contraintes techniques rendent difficile un premier bilan, dans un contexte d’évolution rapide de la réglementation. Cependant, alors que la France a déjà l’un des coûts de santé les plus bas parmi les pays de l’OCDE, les objectifs de la réforme soulèvent des questions. De plus, le premier résultat montre un impact disproportionné entre l’assurance maladie et la complémentaire santé, les coûts supportés par cette dernière sont plus élevés que prévu. Dans la mesure où les représentants du secteur n’excluent pas d’augmenter les cotisations ou de réduire les garanties pour équilibrer leurs comptes. Le report des coûts risque d’être accéléré par une population vieillissante et une augmentation des dépenses de santé. Autant d’enseignements qui devraient conduire à une révision, alors que le gouvernement veut élargir le panier 100% santé (orthodontie, prothèses capillaires ou semelles orthopédiques) et que la Cour juge les mécanismes de régulation des dépenses dysfonctionnels.

Réforme à 100% de la santé, c’est la promesse électorale du président de la République en 2017. Il s’agit de mettre en place un panier de soins dans les domaines de la dentisterie, de l’optique et de l’audioprothèse, pour que l’assuré n’ait plus de dépenses. (d’où l’autre nom de la réforme « rester sans frais »), après remboursement de leurs frais auprès de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire.

Dépenses de santé en 2020 (Md€)

Part des soins dentaires et des prothèses 69 %

(67% pour le verre et 27% pour la monture)

* : consommation de soins et de biens médicaux ; source : DREES

Une réforme visant à améliorer l’accès aux soins et qui s’additionne à d’autres mesures

Une réforme visant à améliorer l’accès aux soins et qui s’additionne à d’autres mesures

Avant les réformes, les coûts liés à ces trois types de produits de santé étaient largement couverts par les assurances complémentaires, mais malgré tout à leur charge qui pouvait être élevée.

L’objectif de cette réforme est de réduire les refus de soins grâce à la réduction des coûts de soi. En effet, une enquête de 2019 a montré que les soins perdus variaient selon les populations en fonction du type de couverture d’assurance maladie. Parmi les personnes qui avaient besoin de soins, les personnes sans complémentaire santé (elles étaient environ 3 millions selon la DREES) renonçaient par exemple 1,7 fois plus aux soins dentaires que les personnes qui bénéficiaient de la CMU-C et 2,7 fois plus que les personnes qui bénéficiaient de la CMU-C. CMU-C. complémentaire santé privée. C’est encore plus vrai dans l’optique ou les appareils auditifs.

Ainsi, la réforme 100% santé s’inscrit dans une logique plus large d’amélioration de l’accès aux soins avec la création parallèle de la Complémentaire Santé Solidaire (fusion de l’ACS et de la CMU-C) qui vise à faciliter l’accès des personnes à faibles revenus à une complémentaire santé avec assurance maladie complète. couverture d’un panier de soins de qualité, pour un niveau de prime à payer faible, voire nul sous un certain plafond de revenus.

La couverture communautaire non couverte par une complémentaire santé devrait également être réduite par la stipulation d’une protection supplémentaire obligatoire pour les fonctionnaires par un accord interministériel de février 2022 qui précise l’assiette de la couverture jugée globalement plus généreuse que le minimum prise en charge par l’assurance maladie professionnelle. Le tribunal a démontré que ce niveau de couverture relativement élevé pouvait réduire de 100 % l’attractivité des actions et des biens du panier santé. Dès lors, il semble plus approprié de lancer une réforme de la santé à 100 %, une fois tous ces systèmes en place.

Un fonctionnement complexe du dispositif

Un fonctionnement complexe du dispositif

S’agissant des domaines couverts par la réforme 100 % santé, il s’agit de secteurs qui présentent chacun des coûts propres importants, des organismes complémentaires participant plus ou moins à la prise en charge des coûts, notamment dans le but d’établir un réseau de soins. Les chiffres de l’Union des Auxiliaires Nationaux (Unocam) pour 2019 montrent que le débours moyen était de 316 € pour les prothèses dentaires (soit 36 ​​% de la dépense moyenne) ; 1 256 € pour les appareils auditifs (soit 48 % de la dépense moyenne) et 126 € pour le matériel optique (soit 29 % de la dépense moyenne). Quant au refus de traitement avant réforme, il varie aussi : il est plus fort en dentisterie qu’en optique, et plus encore qu’en audioprothèse. Sauf que, comme le reconnaît la Cour, le refus de soins est beaucoup plus fréquent chez les personnes qui n’ont pas de complémentaire santé. Cependant, ils ne bénéficient pas des réformes de santé à 100 % qui sont réservées aux assurés titulaires de contrats de complémentaire santé responsables[1].

Le système de santé à 100 % retenu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 consiste à supprimer les dépenses personnelles sur un panier de soins défini où des prix plafonds s’appliquent pour éviter le risque d’inflation. Ces réformes ont fait l’objet d’une contrepartie négociée : ainsi les équipements optiques à prix libre ont vu leur base de remplacement réduite à quelques centimes d’euro. Les primes d’assurance maladie obligatoire pour les enfants ont été supprimées. Le plafond de remplacement supplémentaire pour la trame du contrat responsable a été réduit de 150 € à 100 € par trame. Des plafonds de remplacement par des contrats responsables d’organismes auxiliaires ont été introduits pour les appareils auditifs de classe 2, jusqu’à 1 700 €. L’assiette de remplacement des prothèses dentaires a également été revue, pour certaines à la baisse, pour d’autres à la hausse, le tout s’équilibrant a priori.

L’application des plafonds de prix des paniers « zéro débours » diffère selon les biens médicaux consommés : en optique, le dispositif revient à introduire divers produits sans débours, à un niveau de qualité garanti, quoique à un prix bien inférieur à la plupart des équipements vendus. Ainsi, les verres de lunettes comportent, par exemple, des traitements amincissants, anti-rayures et antireflets, et les optométristes doivent présenter au moins 17 modèles de montures adultes et 10 modèles enfants, de couleurs différentes. Comme pour les prothèses dentaires et auditives, le système élimine les coûts restants sur les équipements déjà proposés (les limites de prix sont maintenues par référence au prix moyen appliqué).

À Lire  Que faites-vous en cas de non-paiement de l'assurance habitation à votre locataire ?

Quels résultats ?

Quels résultats ?

Les optométristes et audioprothésistes ont l’obligation de proposer un équipement pour un panier 100% santé et de fournir un devis standardisé avec cette offre de panier de manière systématique. Le chirurgien-dentiste est uniquement soumis, en cas de proposition d’acte non inclus dans le panier 100% santé, à l’obligation de mentionner dans le devis alternatif le panier 100% santé. Une nouvelle étape devrait également être franchie en 2022 avec la mise en place du tiers payant pour les paniers 100 % santé, qui devrait éviter aux assurés de faire des versements anticipés.

En dentisterie, le basket libre représente la grande majorité des actes prothétiques pratiqués : 55 % chacun en 2021, au détriment du basket libre, dont la part est passée de 53 % en 2019 à 24 % en 2021 (l’appel reste différencié selon le type de dent) .

En 2021, l’Unocam estime que les frais dentaires payés par les assurés des organismes auxiliaires diminueront entre 2019 et 2021, passant de 316 € (36 % des dépenses totales) par consommation bénéficiaire à 225 € (23 % des dépenses totales). Mais du fait de la crise sanitaire de 2020, les effets des réformes sur le recours aux soins sont difficilement mesurables.

Principalement parce qu’il faut mesurer si le dispositif a permis à de nouveaux patients d’accéder aux soins : or, parmi les 3,5 millions de patients bénéficiant d’une intervention prothétique en 2021, 90 % ont sollicité l’aide d’un chirurgien-dentiste entre 2017 et 2020. Selon la Cour , l’impact de la réforme était davantage lié au nombre de prothèses par patient consommant : le nombre d’actes prothétiques par patient a augmenté.

Le 100% impact santé est particulièrement fort sur les aides auditives : la proportion d’aides auditives vendues sans surcoût est passée de 13 à 40% entre 2019 et 2021. Les aides auditives vendues en panier sans surcoût coûtent bien en dessous du prix gratuit (€ 934 pour la classe 1 contre 1 536 € pour la classe 2 en 2021) avec une bonne qualité technique, les spécifications minimales ont conduit à exclure les équipements bas de gamme du panier de maintenance. La forte progression des ventes par rapport aux années précédentes reste à voir car le marché connaissait déjà une forte croissance avant la réforme. Le tribunal a eu du mal à évaluer le rythme futur des ventes, étant donné que les équipements pouvaient être renouvelés tous les quatre ans. Mais, apparemment, le nombre de nouveaux candidats, contrairement aux prothèses dentaires, augmente fortement.

Le degré de solvabilité extrêmement élevé de la demande d’appareils auditifs, en donnant accès à des appareils de qualité sans surcoût, interroge sur le risque d’abus : l’Igas s’est penché sur cette question et a constaté une méconnaissance des niveaux d’observance et de satisfaction des la personne appareillée avec le dispositif, ainsi que les risques liés à l’insertion. Il souligne également que le mode de financement des audioprothésistes ne permet pas de vérifier la réalité des services de suivi que les professionnelles en soins devraient assurer aux patients.

En ce qui concerne les équipements optiques, les verres et les montures, la pénétration des offres de santé est 100 % inférieure aux deux autres secteurs. D’ici 2021, 14 % des montures et 16 % des verres vendus proviendront du panier « sans frais » ; hors destinataires CSS, ces taux ne sont respectivement que de 5% et 7%. Pour la Cour, cela s’explique par la préexistence de l’offre gratuite, mais aussi par des critères esthétiques plus larges dans le choix des montures.

Le comportement de l’optométriste peut également être sollicité. L’enquête UFC que Choisir ou examen DGCCRF montre que l’absence de présentation d’offres 100% santé ou en termes défavorables (bas de gamme) est très prégnante dans le secteur de l’optique et chez les audioprothésistes. De plus, seuls 41% des répondants ont déclaré avoir connaissance de la réforme. Un nombre en hausse mais qui ne concerne que près de la moitié des Français.

La faiblesse du pilotage

Il n’y a pas non plus de pic de demande pour l’optique. D’ici 2021, Unocam estime que les coûts restants pour les dépenses optiques des personnes assurées par des organismes auxiliaires sont passés de 126 € (29 % des dépenses totales) par consommation bénéficiaire à 144 € (34 % des dépenses totales). Une augmentation de la dette restante (abaissement du plafond de remplacement des cadres par les organismes auxiliaires de 150 € à 100 €) qui traduirait, selon la Cnam, le fait que la dette restante est désormais sélectionnée et non plus subie.

Ce que le rapport de la Cour montre surtout des faiblesses de gestion du système. Si la Cour a souligné la complexité du système et les difficultés techniques, elle a également démontré la fiabilité des estimations intermédiaires anticipées d’une part, l’augmentation des coûts résultant d’un recours accru et d’autre part, les économies liées à des équipements moins coûteux. Les pouvoirs publics ont communiqué sur le coût prévisionnel des dispositifs médicaux 100% seuls de 167 M€ par an après augmentation des coûts et prise en compte de la nouvelle convention dentaire [2], répartis entre l’assurance maladie obligatoire (AMO), pour 87 M€, et complémentaire santé, de 80 millions d’euros.

Coût estimé en M€ (source DSS)

En termes polis, la Cour s’est interrogée sur « la robustesse de cette prévision ». Alors que les dépenses de l’assurance maladie se sont avérées inférieures aux attentes, la Cour a souligné que les réformes mises en place début 2021 étaient prématurées, les données sur lesquelles se basaient les projections ont également été perturbées par la crise sanitaire, et les ratés. -up effet, potentiellement en 2021. De plus, concernant l’optique et les appareils auditifs, l’équipement peut être renouvelé pour une période de deux et quatre ans, respectivement.

Dépenses constatées de l’assurance maladie dans le cadre de la réforme en M€ (source CNAM)

La répartition des rôles entre les ministères (optique et audioprothèse) et l’assurance maladie obligatoire (dentaire) complique le suivi. La situation est particulièrement complexe pour la complémentaire santé, où le ministère utilise les données de la DREES qui ne sont disponibles qu’avec un an de retard. Et il est regrettable que de telles réformes majeures n’aient pas été invoquées auparavant avec un suivi des données et des coûts partagés entre les parties prenantes.

Un risque de hausse des cotisations pour les complémentaires

Un risque de hausse des cotisations pour les complémentaires

Estimation du coût de la réforme pour le complément après augmentation de charge en M€ (source : FNMF)

De leur côté, les assurances complémentaires santé, qui disposent de leurs propres données, ont atteint un chiffre, qui n’a pas encore été évalué par la Cour mais qui laisse penser que les réformes les pénaliseront à double titre : en raison du dynamisme des appareils auditifs et, à l’inverse , avec moins d’économies en optique, du fait du manque de succès des réformes. Il faut dire que les économies attendues dans ce domaine paraissent grossièrement exagérées (-515 M€).

À Lire  Télétravail : Insurtech lance une assurance dédiée

Dans le détail, la part des frais de soins dentaires financée par la complémentaire santé a augmenté entre 2019 et 2020, passant de 40,3 % à 43,3 %. En perspective, l’augmentation des débours correspond à une diminution de la part des dépenses financées par les organismes auxiliaires, qui passe de 72,7% en 2019 à 69,6% en 2020, ainsi que par la Sécurité Sociale, qui passe de 3,6 % avant réforme à 1,3 % en 2020. Et pour 2020, les dépenses d’aides auditives étaient financées à 23,2 % par la complémentaire santé et à 17,8 % par l’assurance maladie, chiffres non disponibles pour les années précédentes.

L’Unocam a fait état d’une augmentation de six points de sa part des dépenses de santé complémentaire entre 2019 et 2021 en audiologie, optique et soins dentaires, passant de 55% à 61% du total. En complément, il est certain que ces coûts doivent être pris en compte dans le bilan des résultats techniques. En l’absence d’épargne réalisée par ailleurs, une augmentation des cotisations est possible, à moins que leur garantie sur le panier maîtrisé et libre ne soit réduite. L’effet des réformes serait donc contre-productif, mettant en difficulté la nouvelle population jusque-là couverte.

Des mécanismes de régulation inopérants

Selon la FNMF, les réformes augmenteraient les co-bénéfices de 1,7%, avec un impact plus important sur les mutuelles, lié à la structure spécifique de leurs portefeuilles (population plus âgée, moins de couverture en moyenne). Et les contrats d’entrée de gamme sont les plus susceptibles de voir de gros gains, selon la garantie accrue offerte par la réforme des soins de santé à 100%.

Les tribunaux semblent avoir non seulement reconnu des coûts réels plus élevés que prévu, mais également remis en cause l’efficacité des mécanismes de régulation des dépenses : le premier porte sur la révision du prix de vente des appareils auditifs et le second repose sur la clause de renégociation. s’il existe une différence significative dans les procédures de prothèse dentaire.

Des évolutions attendues aux conséquences inflationnistes ?

Mais le mécanisme apparaît « peu efficace » selon la Cour, qui a recommandé la mise en place d’un partage des données entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire. Sauf qu’il s’agit de faciliter le partage de données sensibles tant qu’il s’agit de la santé et des habitudes et pratiques des professionnels. Cependant, l’accès à ces données est toujours compliqué pour les organismes auxiliaires pour le compte du risque d’élection des assurés. Les professionnels, en particulier les optométristes, souhaitent simplement soumettre un tas de codes à partir d’une liste de produits et services, tandis que les produits complémentaires nécessitent des données enrichies, tout comme les plateformes de soins de santé, et mettent en évidence le risque accru de fraude. La police, qui a arrêté cette question, n’a pas encore tranché.

La Réforme prévoit une révision fréquente du contenu de la corbeille pour l’adapter aux besoins et à l’évolution des techniques. Et la Cnam envisage également d’étendre la réforme du 100% santé à d’autres dépenses où subsistent des dépenses importantes (prothèses capillaires, certaines semelles orthopédiques, orthodontie, etc.).

Conclusion

En soutien à la réforme 100% santé, les députés imposent dans la LFSS 2021 aux organismes complémentaires la pratique du tiers payant intégral pour les articles du panier 100% santé. Cette obligation entre en vigueur au 1er janvier 2022, mais les freins à son déploiement sont bien connus et l’Igas l’a récemment détaillé : elle est d’abord technique en raison des nombreux organes auxiliaires. Des difficultés supplémentaires liées à l’arrêt de l’assurance maladie ont été encouragées. Il est donc difficile pour les agents de santé de mettre à jour les informations sur la couverture de sécurité sociale des assurés.

Si ce premier bilan intervient assez tôt dans la mise en œuvre des réformes et dans un contexte assombri par la crise sanitaire, il y a des enseignements à en tirer. L’objectif de limiter les restes à charge à certaines dépenses de santé pose question : d’une part, la France a les restes à charge en santé les plus faibles des pays de l’OCDE. D’autre part, l’environnement réglementaire est en pleine évolution avec la protection sociale obligatoire des fonctionnaires et la mise en place de la complémentaire santé solidaire, autant d’éléments qui justifieront la mise en place du 100% santé après la réalisation de ces réformes pour déterminer plus précisément les les besoins et les populations à couvrir. Le manque de données fiables et d’évaluations partagées entre les parties prenantes conduit à des estimations approximatives : mais les risques d’inflation sont clairement identifiés (risque de surconsommation, risque de fraude). Les tribunaux recommandent la fixation des prix, mais outre le fait que ces réglementations peuvent être longues et difficiles à impliquer pour renégocier l’accord, elles peuvent éventuellement entraîner une baisse de la qualité ou d’autres réductions du soutien. Pour être vraiment efficace, la réforme de la santé à 100 % nécessitera un accès plus large aux données de santé de la complémentaire santé. Autant d’éléments qui montrent clairement qu’avant d’étendre le 100 % santé à d’autres types de dépenses, une refonte du système s’impose.

[1] Les contrats de santé responsables et intégrés sont régis par une loi de 2005 : les compagnies d’assurance doivent respecter certaines limites. Le remboursement des frais de consultation médicale (médecin généraliste et spécialiste) doit inclure le ticket modérateur. En revanche, le contrat ne doit pas se substituer à la cotisation forfaitaire d’un euro imposée par la Sécurité Sociale et doit limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires.

Puisque vous êtes là…

[2] La convention dentaire 2019 réglemente le rééquilibrage de l’activité dentaire en réduisant le recours aux traitements prothétiques au profit des traitements conservateurs et chirurgicaux. Pour ce faire, l’accord augmente progressivement les mesures relatives au traitement conservateur sur toute la durée de l’accord (augmentation de l’assiette de remboursement des AMO et AMC) et, dans le même temps, impose progressivement un plafond de coût, qui prend effet au 1er janvier chaque année, pour toutes les listes de procédures prothétiques.

Dédiée à la recherche sur les politiques publiques, la Fondation iFRAP est financée par la philanthropie privée déductible des impôts. C’est ce financement privé qui l’a maintenu libre de parole, libre de ses axes de recherche et libre de ses propositions de réforme.

Improve France : Utilisez votre IFI, IR ou IS pour soutenir la Fondation iFRAP !

Laisser un commentaire