Couvrir à 100% les soins médicaux avec la Sécurité Sociale donne à penser que l’on peut se passer d’une mutuelle. Cependant, c’est une grosse erreur. L’idéal serait que l’assurance maladie ou la sécurité couvre 100 % des soins, mais la réalité est bien différente. Il existe différents types de soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie ou la mutuelle. Pourquoi conserver une assurance santé malgré une couverture à 100% ? Vous pouvez trouver la réponse à cette question ici.
La prise en charge 100% couvre-t-elle tous les soins?
La prise en charge à 100% des frais de santé est l’une des prérogatives de la sécurité sociale. Elle ne s’applique que dans les cas clairement définis dans le contrat d’assurance maladie. Elle est assimilable à une exonération du ticket modérateur.
Pour le dire plus crûment, le patient est exonéré du paiement de la partie des dépenses de santé qui lui est habituellement allouée après remboursement par l’assurance maladie. Cette exonération, accordée par la Sécurité sociale, n’est affectée qu’à une partie bien déterminée des frais de santé de la personne.
Néanmoins, il ne peut être exclu que d’autres dépenses de santé puissent être associées à des coûts considérables et ne soient que peu ou pas suffisamment prises en charge par les caisses d’assurance maladie. Pour cette raison, une assurance complémentaire est très utile pour couvrir les frais médicaux tels que les trop-perçus, les frais forfaitaires, les frais paramédicaux, les frais de matériel optique ou dentaire.
S’il est nécessaire de couvrir des frais médicaux alternatifs ou autres, l’assurance maladie complémentaire peut également en tenir compte.
« 100% Santé » est un dispositif mis en place par les pouvoirs publics à partir de début 2021. Ce dispositif incite à la signature d’un contrat « responsable » avec une mutuelle complémentaire.
Ce contrat permet au bénéficiaire de bénéficier d’un panier de soins et d’équipements remboursables par l’assurance maladie et les mutuelles. Le panier santé et équipement comprend trois types de soins de santé. Ce sont des prothèses auditives, optiques et dentaires.
Le « 100 % santé » est donc très différent du « 100 % remboursement sécurité sociale ».
Adhérer à une complémentaire santé peut être très pratique et utile pour tous les autres types de soins et examens médicaux qui ne font pas partie du protocole de soins.
Ces traitements et examens médicaux ne sont donc pas remboursés à 100% comme c’est le cas pour les frais d’optique et dentaire.
En fonction de la mutuelle souscrite, il est possible de bénéficier de la couverture d’autres types de prestations telles que : B. Forfait hospitalisation, chambre particulière, franchise, vaccinations, etc.
Dans une certaine mesure, le ticket de modération est le reste des frais de santé que vous devez payer si la caisse maladie a remboursé sa part comme convenu. Elle couvre tous les frais médicaux remboursables. Cela comprend les conseils, l’analyse et l’examen, la prescription de médicaments ou de soins, l’hospitalisation, etc. Avec une prise en charge à 100%, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket et est donc crédité par l’assurance maladie.
Les cas d’application de la prise en charge 100%
Une prise en charge à 100% des frais de santé par l’assurance sociale n’a lieu que s’il s’agit de bénéficiaires d’une attestation d’affiliation de longue durée (ALD) libératoire.
Cette certification ADL est contestable par le médecin traitant en cas de pathologies médicales graves ou chroniques pouvant nécessiter des ressources financières suffisantes ou nécessiter des soins prolongés. Dans ces cas, le médecin traitant accorde au patient tous les soins nécessaires grâce au certificat ADL.
S’il s’agit d’une « attestation de sortie », elle permet de prendre en charge à 100 % les dépenses de santé directement liées à votre ADL dans le cadre de l’assiette tarifaire de la sécurité sociale.
L’exonération ne s’applique donc qu’au traitement médical des maladies déclarées selon le protocole de traitement ou le régime déterminé par la commission médicale chargée du suivi de votre ALD. Ce privilège est accordé selon le protocole de soins pour une durée déterminée. Il peut être renouvelé à l’issue de la période précisée dans le protocole.
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La différence entre le ticket modérateur, le reste à charge et les frais non pris en charge
Le ticket de modération représente la part que l’assurance maladie n’a en aucun cas à rembourser. Néanmoins, elle n’est pas égale à la charge résiduelle.
Ce principe est inscrit dans le contrat d’assurance maladie et concerne les dépassements d’honoraires et certaines primes forfaitaires. Notamment le forfait de contribution de 1 €, le forfait hospitalier, le forfait urgence, la franchise médicale, etc. Ces frais non remboursables sont pris en compte par la plupart des transferts santé.
Les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie
Les dépenses qui ne sont généralement pas couvertes par une assurance ne sont pas récupérables avec une couverture à 100 %. Ces frais varient. Tout d’abord, il y a les frais gonflés pour les travailleurs de la santé. Deuxièmement, il y a les traitements, les médicaments et les examens qui ne sont pas remboursés par les mutuelles.
S’ajoutent également les installations sanitaires dont les coûts sont nettement supérieurs aux coûts prévus par la sécurité sociale. Enfin, il y a le ticket journalier et d’autres types de tickets.