L’Assurance maladie déconventionne deux centres de santé

L’Assurance Maladie est fortement mobilisée pour contrôler les centres de santé dentaires et ophtalmologiques, lorsque de fortes facturations atypiques sont recensées. Ces actions ciblent à la fois les centres récemment ouverts et les collectifs. Ainsi, 88 centres de santé dentaire et 44 centres de santé ophtalmologiques sont actuellement soumis au contrôle des caisses d’assurance maladie.

C’est ainsi que des investigations ont été menées et ont permis de confirmer des pratiques frauduleuses émanant de 2 centres de santé situés respectivement dans les Yvelines et en Seine-Saint-Denis. Ces centres sont notamment accusés d’avoir établi de fausses facturations et d’avoir facturé des actes fictifs, c’est-à-dire non réalisés.

Le préjudice financier subi pour l’Assurance Maladie est de près de 1,5 M€ pour ces deux centres. Au vu de la gravité des faits et du montant du préjudice financier, l’Assurance Maladie a décidé de supprimer ces centres de santé pour une durée de 5 ans sans sursis, après avoir obtenu l’avis favorable unanime des membres des commissions paritaires départementales (* ) centres de santé des Yvelines et de la Seine-Saint-Denis.

Ces décisions ont été notifiées et prendront effet le 23 janvier 2023 pour le pôle Seine-Saint-Denis et le 1er février 2023 pour le pôle Yvelines.

L’Assurance Maladie poursuit ses contrôles en liaison avec les services de justice et de police/gendarmerie visant à identifier et à objectiver la mise en œuvre de pratiques abusives et/ou frauduleuses au sein des centres de santé à activité ophtalmologique ou dentaire. Plusieurs groupes de travail nationaux sont ainsi actuellement déployés pour effectuer des contrôles sur plusieurs groupes de centres de santé.

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Quel est l’impact de ces écarts ?

La déconvention d’un centre de santé implique que l’Assurance Maladie ne couvre que les soins prodigués dans ce centre sur une base très faible, le tarif officiel, par exemple pour une consultation d’ophtalmologie à 30 € un remboursement de 1,22 €.

L’Assurance Maladie déconseille donc vivement à ses assurés de recourir à ces centres, notamment au vu des pratiques frauduleuses qui y ont été détectées. Elle rappelle que les centres de santé ont l’obligation d’informer les patients sur leurs tarifs et les conditions de remboursement et d’exonération d’avance.

(*) Dans chaque département, la commission départementale des centres de santé est composée pour moitié de représentants de l’Assurance Maladie et pour moitié de représentants de la profession.