Santé pratique : qui et comment bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Depuis 2019, la complémentaire santé Solidaire remplace l’assurance maladie universelle complémentaire et permet aux personnes à faibles revenus de se faire rembourser la partie complémentaire des frais de santé. Cependant, cette aide est encore trop méconnue puisque seule 1 personne qualifiée sur 2 connaît ses bienfaits. Qui peut en faire la demande et comment ? Voici toutes les réponses en détail.

Elle est née de la fusion de l’Assurance Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et de l’Aide au Paiement de l’Assurance Maladie Complémentaire (ACS) : l’Assurance Maladie Complémentaire (CSS) permet aux personnes à faibles revenus et à celles dont les revenus sont irréguliers de bénéficier d’une couverture maladie ordinaire. Ces deux programmes ont notamment permis aux personnes à faible revenu de bénéficier d’une couverture supplémentaire pour leurs frais de santé. Cependant, l’ACS a du mal à atteindre ses objectifs car, selon le ministère de la Santé, le non-recours à l’ACS touche la moitié des personnes éligibles. « Ce phénomène est inquiétant quand on sait que plus de la moitié des assurés qui déclarent renoncer à des soins n’ont pas de complémentaire santé. De plus, les personnes qui bénéficient de l’ACS doivent parfois payer des cotisations élevées et peuvent avoir des impayés importants à payer lorsqu’elles reçoivent des soins. « , a-t-il déclaré en annonçant le lancement de la Complémentaire Santé Solidaire à partir du 1er novembre 2019.

La complémentaire santé est donc une aide au paiement des dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des tarifs déterminés par la base de l’assurance sociale. Autres avantages : Il renonce aux frais médicaux initiaux qui sont généralement remboursés ultérieurement, et les avantages excédentaires ne s’appliquent pas à ses bénéficiaires. Ainsi, par exemple, après une consultation médicale, ils n’auront rien à débourser, que ce soit chez un généraliste ou chez un spécialiste. Il permet de couvrir l’ensemble des dépenses sans avoir à les faire évoluer vers un panier de soins très large comprenant notamment : les consultations chez les professionnels de santé (médecin, dentiste, infirmier, kinésithérapeute), les médicaments en officine, les hospitalisations, les dispositifs médicaux (pansements, cannes , fauteuils roulants, etc. ) et la plupart des lunettes et des prothèses auditives et dentaires. « Vos frais médicaux sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie obligatoire et l’organisme que vous avez choisi pour gérer la complémentaire santé. « , soulignent l’assurance maladie à ce sujet.

Gratuit pour les personnes disposant de ressources inférieures à 798 € par mois, dans la limite de 1 € par jour pour les personnes vivant seules et disposant de ressources mensuelles inférieures à 1 077 €. Mais cette aide est encore trop méconnue, puisque seulement 1 éligible sur 2 connaît la Complémentaire Santé Solidaire et ses bienfaits selon une étude BVA menée en juillet 2022 sur un échantillon national représentatif de 2 000 Français. C’est pourquoi l’Assurance Maladie lance une nouvelle campagne d’information à partir du 5 novembre 2022, rappelant son existence et ses avantages. Selon ce dernier, « si la couverture offerte par l’assurance maladie obligatoire (AMO) permet de couvrir une part importante des frais de santé (près de 78 % d’entre eux sont pris en charge par l’AMO en France), une complémentaire santé n’est pas superflue, que vous sont jeunes ou vieux. Par exemple, en cas d’hospitalisation, 80% des frais sont remboursés par l’assurance maladie. Les 20% restants peuvent représenter une facture élevée pour les personnes sans complémentaire santé. »

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Comment faire une demande de Complémentaire Santé Solidaire ?

Deux critères sont pourtant indispensables pour que vous puissiez en bénéficier, et c’est le fait que l’assurance maladie bénéficie de la prise en charge de vos frais de santé par l’assurance maladie du fait de son activité professionnelle ou de son séjour en France , et que les fonds sont inférieurs jusqu’à un montant qui dépend de la composition du ménage. À ce titre, l’assurance maladie fournit des exemples spécifiques dans la liste des plafonds de fonds annuels maximaux qui pourraient être utilisés. Pour une personne seule, le plafond annuel de la complémentaire santé avec participation financière est fixé à 12 921 euros, puis 19 382 euros pour un foyer de 2 personnes, 23 259 euros pour 3 personnes et 27 135 euros pour 4 personnes. « Pour que les personnes en bénéficient au moment où elles en ont le plus besoin, la déclaration de ressources couvre les 12 mois précédant l’avant-dernier mois au cours duquel la demande a été faite. Par exemple, si cela est fait en janvier 2023, la période couverte pour la prise en compte des ressources court du 1er décembre 2021 au 30 novembre 2022.

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Vous pouvez demander une assurance complémentaire santé depuis votre compte Ameli, auprès de la caisse d’assurance maladie ou en envoyant par courrier le formulaire S3711 et les pièces justificatives nécessaires. A noter que le simulateur dédié du portail gouvernemental mesdroitssociaux.gouv.fr permet de savoir en quelques clics si une personne a droit à une complémentaire santé. Afin de réaliser cette simulation, des informations seront demandées sur : l’impôt sur le revenu, les bulletins de versement, le contrat de location de logement, les montants des aides courantes. A réception du dossier complet, la Caisse d’Assurance Maladie examine la demande dans un délai de 2 mois. Si la décision est positive, la confirmation des droits sera disponible sur le compte ameli ou sinon envoyée à l’adresse postale sous format papier. A noter que si le cumul de la Complémentaire Santé Solidaire avec un accord collectif obligatoire est autorisé, les salariés qui en bénéficient peuvent être dispensés d’y adhérer. Cette exonération est valable jusqu’à la date à laquelle le salarié cesse d’utiliser les avantages de la Complémentaire Santé Solidaire (un modèle de lettre de demande d’exonération est disponible en ligne auprès du Ministère de la Santé).

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Renouvellement indispensable tous les ans et recours possible en cas de refus

En revanche, l’assurance maladie informe qu’à partir du 1er juin 2022, il est possible de renoncer à sa complémentaire santé solidarité à tout moment, sans pénalité. « En cas de changement de situation, cela peut être utile pour les personnes qui en ont bénéficié avec des cotisations en espèces et qui ont ensuite signé un contrat de travail avec un employeur qui propose des assurances collectives. », précise-t-elle. A partir de 2022, les démarches pour les allocataires des minima sociaux ont été simplifiées, c’est-à-dire que la demande et le renouvellement des dispositifs sont facilités dans deux situations : l’attribution de la Complémentaire Santé Solidaire aux allocataires du Revenu de Solidarité Active (RSA) est automatique ( lors de la demande de RSA, la demande est automatiquement transmise à la caisse d’assurance maladie) sauf opposition de leur part, et il est supposé que les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) remplissent les conditions d’ouverture du droit à l’assurance maladie complémentaire avec participation financière, ce qui facilite le dossier de candidature et simplifie la procédure d’attribution.La dernière étape indispensable consiste à préciser l’organisme qui la gérera au moment du dépôt de la demande d’assurance maladie ou d’organisme complémentaire.

Il ne faut cependant pas oublier que le droit à la complémentaire santé est ouvert pendant un an, à compter du 1er jour du mois suivant la date d’adoption de la décision de la caisse d’assurance maladie. Son renouvellement n’est pas automatique (à l’exception des allocataires du RSA et de l’ASPA), il est donc nécessaire de refaire une nouvelle demande à condition de remplir les mêmes conditions que la première fois. Et mieux vaut, pour ne pas violer les droits, y penser au plus tard 2 mois avant leur fin (et au plus tôt 4 mois) sur le compte ameli. En cas de non-renouvellement du droit à ce dispositif, cette décision peut être contestée par écrit directement auprès de la commission amiable de recours de sa caisse, dont l’adresse est indiquée dans la lettre de rejet, et dans un délai de 2 mois à compter de la décision de rejet pour déposer ce appel. En outre, si l’assuré a choisi un organisme complémentaire inscrit sur la liste des organismes gestionnaires pour gérer sa complémentaire santé solidaire, ce dernier doit proposer, pendant une durée d’un an, la formule dite contrat de « sortie » dont le prix est déterminé par la loi en fonction de l’âge.